ÚSILÍ POROZUMĚT

V poslední době jsem se při různých příležitostech několikrát setkal s ozvuky specifického přístupu k psychotickým onemocněním, který se zrodil z práce finského psychoterapeuta Jaakko Seikkuly a jeho kolegů v rámci mnohaletého celo-finského projektu API zaměřeného na sjednocení a zkvalitnění péče o pacienty s akutní psychózou (Seikkula 2000). Tento přístup, zvaný open-dialogue, mě fascinuje jakousi jednoduchostí, která z něj vyzařuje navzdory tomu, že se pravděpodobně jedná o velmi náročnou práci se složitými problémy. Takový dojem přitom jistě nemám jen já. Postřehl jsem jej např. v několika rozhovorech po společné projekci dokumentu Open Dialogue Daniela Macklera. Při těchto rozhovorech také několikrát zazněla otázka, jak by něco podobného bylo možné v našich podmínkách. Nad ní bych se rád pozastavil i v tomto textu. Nekladu si za cíl nalezení odpovědi, pokusím se však nastínit alespoň začátek možné cesty.

Protože jde o otázku poměrně širokou, zdá se být vhodné poukázat nejprve na principy a předpoklady skandinávského přístupu. Poté se můžeme ptát, jak je možné se k nim vztahovat v našich kulturních podmínkách. V té souvislosti bych se rád poohlédl po inspiraci v naší vlastní psychoterapeutické tradici.

Otevřený dialog

Otevřený dialog klade důraz na spolupráci napříč sociální sítí a preferuje se setkávání v domovech klientů před hospitalizací. Terapeuti pracují vždy v týmech – například psycholog, psychiatr a zdravotní sestra. Do těchto týmů bývají přizýváni i sociální pracovníci či zástupci pracovních úřadů, kteří mohou ještě v průběhu léčby připravovat půdu pro zpětné začlenění nemocného do běžného života. V souladu s tradicí rodinné terapie se práce nezaměřuje pouze na klienta procházejícího krizí, ale na celý vztahový systém, ve kterém žije. Kromě odborníků z různých oblastí tak bývá terapeutickým setkáním přítomna také rodina klienta. Všichni účastníci setkání přitom mají prostor prezentovat své názory či postřehy a spolurozhodovat o průběhu léčby, včetně takových oblastí jako je medikace.

Mezi pravidla takto pracujících týmů patří: Bezprostřední poskytnutí pomoci (první sezení je zorganizováno do 24 hodin od prvního kontaktu); přizpůsobení léčby specifickým potřebám každého jednotlivého klienta či rodiny (tzv. need-adapted treatment); zodpovědnost za průběh léčby od prvního kontaktu právě tak dlouho, jak je třeba; psychologická kontinuita – s touž rodinou či klientem pracuje vždy od začátku a ž do konce stejný tým (Seikkula et al 2000; 2006). Pro těžké krizové situace je příznačný vysoký stupeň nejistoty. Proto je třeba zajistit bezpečnou atmosféru, ve které bude moci zaznít i to, čemu dosud nelze porozumět. (Seikkula & Olson 2010). Klade se důraz na to, aby ve společném dialogu mohl legitimně zaznít jakýkoli hlas – proto je každý názor vyslechnut a na každou promluvu tým reaguje. Autoři mluví o budování tolerance vůči nejistotě. (Seikkula et al 2000; 2006). Nejistota a úzkost je redukována prostřednictvím dialogu, ve kterém mohou být postupně formulovány i psychotické zkušenosti, které se vymykají obecně sdílené komunikaci. „Cílem terapie je tedy vytvořit společně sdílený verbální jazyk pro vyjádření těch zážitků a zkušeností, které by jinak zůstaly zakotveny jen v psychotických symptomech člověka, v jeho osobních, vnitřních hlasech a halucinacích.“ (Seikkula & Olson 2010, s. 188). Vynořuje se nový jazyk, který umožňuje vyjádřit utrpení spojené s psychózou. Toto utrpení pak může být začleněno do komunikace a společně sdílených příběhů, mohou mu porozumět také ostatní členové sociální sítě. Tím se jeho drtivá síla, vrhající jednotlivce do mučivé prázdnoty negativních symptomů, začíná umenšovat.

Filosofický postoj

Mám a to, že v takové organizaci terapeutické práce a jejím vysvětlení se odráží jakýsi původní postoj – hodnoty, ze kterých taková práce vyrůstá a podle nichž se orientuje. Harlene Anderson (2009), kterou finští autoři rádi citují, například hovoří o filosofickém postoji coby samém základu psychoterapeutické práce. Pro americkou autorku jde vlastně o komplexní filosofii života, v níž příliš nerozlišuje mezi osobní a profesní sférou. Filosofický postoj je pro ni určitý způsob bytí, nebo lépe spolu-bytí: Způsob myšlení, mluvení, jednání, a především jakési spolupracující vstřícnosti k druhým. Jde tedy o určitý způsob chápání člověka, mezilidských vztahů, a vlastní role v těchto vztazích.

V práci terapeutů ze západního Laponska čtu hluboký respekt k jinakosti druhého člověka, k jeho autentickému světu, a také úctu ke komunitě a jejím svébytným postupům při řešení problémů. Terapeutický tým přijíždí za klientem do jeho nejvlastnějšího prostředí a podoben etnologovi v neznámém terénu se teprve učí, jak s těmito konkrétními lidmi komunikovat. Základem léčby se zdá být vlastně již samo navázání kontaktu s danou sociální sítí. Dále jde o nalezení a podporu jakýchsi implicitních ozdravných mechanismů konkrétního sociálního prostředí. Psychotické symptomy nejsou chápány jako nesmyslný způsob projevu, který je třeba potlačit, ale nahlíží se na ně jako na něco, čemu je teprve třeba porozumět jako specifické reakci na životní a vztahovou situaci.

Kde hledat inspiraci

Podobný respektující postoj nacházím také u několika zástupců starší generace české psychoterapie, kteří kromě jeho uplatňování ve své práci vynikali tím, že o něm také psali. Napadá mě například básník a psychoanalytik Zbyněk Havlíček či jeho přítel, sexuolog a filmový kritik Ivo Pondělíček. Především však narážím na Evu Syřišťovou. Ti všichni nahlíželi na psychotické symptomy jako na kreativní proces, jímž se bytost zahnaná do kouta snaží vyrovnat s nesnesitelnou situací. Eva Syřišťová, podobně jako finští autoři, nahlíží na psychotickou symptomatiku důsledně v kontextu životní historie nemocného. Hovoří o tom, že halucinace a bludy mohou být krajním způsobem zvládání, jakýmsi posledním a nouzovým řešením naprosto nepřiměřené situace. Považuje je za kompenzační mechanismus, který na poli imaginárna umožňuje uskutečňovat potřeby, jejichž naplňování v realitě selhává (1977). Podle Evy Syřišťové se každý člověk může dostat do mezní situace, která mu nebude nabízet možnost smysluplného vyjádření. Podobně jako J. Seikkula (in: D. Mackler, Open Dialogue) se domnívá, že kdokoli může onemocnět psychózou. „Každý z nás,“ říká (2005, s. 32), se může jednou ocitnout v puklině času. Každý z nás může někdy ztratit naději. A bez pomocné ruky na této nebezpečné hraně může vypadnout nejen z vyježděných kolejí, ale definitivně ze životní historie.“

Eva Syřišťová (1977; 2005) sice nepřichází s propracovaným postupem, který by bylo možno uchopit v jeho celistvosti. Ve svých knihách však nabízí originální výklad etiologie schizofrenního onemocnění a na řadě kazuistik ilustruje vlastní filosofický postoj a své pojetí terapeutické práce. Předpokládá, že v terapii je třeba se nejprve s respektem přiblížit k nemocnému a jeho světu. Přitom již z bytostné jinakosti schizofrenního světa je zjevné, že také její přístup je specifický pro každý jednotlivý případ. Společná je snaha o to, aby nemocný pocítil, že i ve vnějším světě existuje někdo, kdo se mu snaží porozumět. Teprve poté lze postupně poukazovat na hranici mezi reálným světem a tím, co je nazýváno psychotickými symptomy, které nejsou funkční interpretací tohoto světa. Nemocný však nemá být donucen vzdát se své imaginace, a nakonec ani vzdát se jejích výtvorů – má být primárně veden k uvědomění si oné hranice a ke schopnosti vědomě s ní zacházet. V některých kasuistických příbězích Puklého času (2005) má čtenář navíc možnost dostat se do bezprostřední blízkosti tohoto vnitřního světa, který se navenek projevuje psychotickými symptomy. Autorka zde s nesmírnou citlivostí líčí zápasy na život a na smrt, zápasy o alespoň malý kousek porozumění.

Někteří autoři pracující s otevřeným dialogem jej propojují s východisky narativního přístupu (např. Holma & Aaltonen 1997). Ti, podobně jako česká autorka, poukazují na význam aktérství a utváření vlastního životního příběhu, který někdy bývá násilně zbavován svého práva být slyšen. Ukazují, že ani ve schizofrenii nemocný nepřestává hledat a tvořit svůj příběh, nemůže jej však vyslovit, protože se příliš liší od většiny obecně sdílených příběhů. Je ovšem možné nabídnout takovému člověku bezpečný prostor, ve kterém jeho hlas může zaznít.

Závěrem

Způsob práce, který vyvinul tým kolem Jaakko Seikkuly na samém severu Finska má řadu specifik, která i ve své domovině musela být obtížně prosazována vůči tradicím psychiatrické práce. Již proto se zdá, že nemohou být jednoduše replikována na jiném místě. Možná lze také říci, že filosofie této práce vychází z konkrétního kulturního prostředí, které obecně klade důraz na sdílení a komunitní způsob života. Jistě to však neznamená, že by na jiném místě nebylo možné se vztahovat k podobným hodnotám. A já osobně se domnívám, že právě jejich přijetí je první podmínkou pro to, abychom vůbec mohli uvažovat o rozšíření či dokonce institucionalizaci finského modelu.

  

Literatura:

Anderson, H. (2009). Konverzace, jazyk a jejich možnosti: postmoderní přístup k terapii. Brno: NC Publishing, 235 s. ISBN 978-80-903858-6-3.

Holma, J.; Aaltonen, J. (1997). The sense of agency and the search for a narrative in acute psychosis. Contemporary Family Therapy, 19(4), 463-477.

Seikkula, J.; Alakare, B.; Aaltonen, J. (2000). A two year follow-up on open dialogue treatment in first episode psychosis: need for hospitalization and neuroleptic medication decreases. Social and Clinical Psychiatry, 10(2), 20-29.

Seikkula, J.; Alakare, B.; Aaltonen, J.; Haarakangas, K.; Keranen, J. and Lehtinen, K. (2006). Five years experiences of first-episode non-affective psychosis in Open Dialogue approach: treatment principles, follow-up outcomes and two case analyses. Psychotherapy Research, 16: 214–228.

Seikkula, J.; Olson, M. E. (2010). Poetika a mikropolitika přístupu „otevřeného dialogu“ při léčbě lidí s akutní psychózou. Psychoterapie, 2010, 3-4, 183-197.

Syřišťová E. (1977). Imaginární svět. Praha: Mladá fronta.

Syřišťová E. (2005). Puklý čas a smích absolutní vlády. Brno: Nakladatelství Tomáše Janečka.